Часть 2. История болезни

После проведения лечения пациента врач создает запись в дневнике истории болезни для внесения в нее информации о прошедшем приеме.

Для создания записи в дневнике (далее по тексту - история болезни) необходимо совершить следующие действия:

1. Перейдите в историю болезни одним из следующих способов:

  • нажмите правой кнопкой мыши на приеме в расписании - «К истории болезни»;

  • откройте в карточке пациента вкладку «Курс лечения», нажмите правой кнопкой мышки на приеме и выберите «К истории болезни».

В открывшемся окне видны две вкладки: «История болезни» и «Услуги». Во вкладке «Услуги» содержится информация об оказанных на приеме услугах. Заполнение дневника истории болезни на приеме ведется во вкладке «История болезни».

2. В первую очередь необходимо выбрать зуб или зубы, на которых были произведены манипуляции на приеме. Эти зубы подсвечены белым цветом, остальные - серым, и их нельзя выбрать.

3. После выбора зубов переведите курсор мыши в поле «Диагноз» и начните заполнение истории болезни путем выбора шаблонов или ввода текста с клавиатуры.

По умолчанию врачу предлагается заполнить следующие поля:

  • диагноз;
  • жалобы;
  • анамнез;
  • объективно;
  • лечение;
  • рекомендации.

Также хотелось бы обратить Ваше внимание на то, что количество и наименования полей, заполняемых при составлении истории болезни, можно изменить. Для произведения настроек обратитесь в службу поддержки IDENT.

Для всех полей, кроме поля «Рекомендации», имеются уже готовые шаблоны, которые можно выбрать двойным щелчком мышки. Для сокращения времени на заполнение истории болезни, в программе предложены шаблоны в соответствии с выбранным диагнозом. Также предложены варианты лечения в зависимости от оказанных на приеме услуг. Данные взаимосвязи уже настроены в программе по умолчанию, но также есть возможность их редактирования. Если в подборке нет определенного шаблона, можно перейти в полный список шаблонов, в группу «Все» и выбрать необходимый. Кроме того, можно добавлять собственные шаблоны (процесс создания шаблонов описан в разделе 3).

В случае если на приеме лечили несколько зубов и их диагнозы отличаются, можно создать несколько историй болезни. Для этого нажмите на кнопку «Добавить» и повторите описанные выше действия для другого зуба. 

4. Для сохранения истории болезни нажмите на кнопку «Сохранить». 

Если необходимо создать историю болезни во время приема, пока он еще не закончен, нажмите «Создать историю болезни». Стоит отметить, что в этом случае не будут автоматически отмечены зубы, лечение которых проводилось на приеме. Варианты лечения в зависимости от оказанных на приеме услуг также не будут отображаться в связи с тем, что созданная история болезни не связана с приемом пациента.

Для более наглядного представления данных, можно связать историю болезни со счетом пациента. Можно осуществить автоматическую привязку, либо ручную. Для автоматической привязки счета к истории болезни, созданной во время приема пациента, необходимо, чтобы совпадали зубы, выбранные в наряде и в истории болезни. Также необходимо, чтобы совпадали дата приема и дата, на которую создана история болезни.

В программе, в том числе существует возможность ручного привязывания истории болезни к счету пациента. Для этого нажмите правой кнопкой мыши на созданной истории болезни - «Связать со счетом №».

В случае, если необходимо отменить связывание, нажмите правой кнопкой мыши на истории болезни - «Отвязать от счета».

Для составления историй болезни на приемы, которые были проведены до установки программы, повторите описанные выше действия и выберите дату, соответствующую истории болезни, в календаре.

Историю болезни может заполнять не только врач, но и любой сотрудник, которому выдано право «Может редактировать амбулаторные карты за других сотрудников».

Также в программе есть возможность прикреплять рентгеновские снимки к карточке пациента. Чтобы произвести дополнительные настройки, обратитесь в службу поддержки IDENT.

Таким образом, по итогам данной части стало понятно каким образом можно создавать истории болезни в различных ситуациях. В следующей части будет рассказано, как создавать шаблоны для первичного осмотра и для истории болезни.